بطانة الرحم المهاجرة – الإنتباذ البطاني الرحمي

وفقًا لتقديرات منظمة الصحة العالمية، يُصيبُ الإنتباذ البطاني الرحمي حوالي 10% من النساء في سن الإنجاب. من الأعراض الرئيسية لبطانة الرحم المهاجرة آلام الحوض المُزمنة والتقلصات الشديدة أثناء فترات الحيض، تشمل الأعراض الشائعة الأُخرى للبطانة الرحمية المهاجرة ما يلي:

• إستمرار الدورة الشهرية لأكثر من 7 أيام.
• ألم أثناء أو بعد الجماع.
• ألم عند التبول أو التبرز.
• نزيف غير طبيعي/ حاد خلال فترة الحيض أو بين فترات الحيض.
• إنتفاخ البطن وحركة الأمعاء المؤلمة.
• العقم أو صعوبة حدوث الحمل.
• القلق، التوتر وأحيانا الإكتئاب بسبب الخوف من آلام الدورة الشهرية.
• أعراض أخرى، مثل: الغثيان، الإعياء، الإسهال أو الإمساك..

السبب الدقيق لمرض بطانة الرحم المهاجرة غير معروف وإن كان هناك نظريات تفسيرية لم تَثبُت صحتها بشكل مؤكد، مثل:

• الحيض الرجعي: بدلاً من الخروج من الجسم عبر المهبل، يتدفَّق دم الحيض بعكس مجراه الطبيعي، ويمُرُّ عبر قناتي فالوب إلى تجويف الحوض.
• الإضطرابات الهرمونية: يُعتَقَدُ أنَّ إنتباذ بطانة الرحم لا يُمكن أَنْ يَتطوَّر إذا كان النظام الهرموني للمرأة يعمل بشكلٍ صحيح.
• الحؤول الخلوي: ظاهرة تُستبدَلُ فيها الخلايا البريتونية بخلايا تُشبِهُ خلايا بطانة الرحم.
• إنتقال خلايا بطانة الرحم: قد تنتقل الخلايا المُبطِّنة للرحم، عبر الأوعية الدموية أو الجهاز اللِّمفَاوي، إلى أجزاء أخرى من الجسم.
• خلل في جهاز المناعة: يُمكن أن تَتَسبَّبَ بعض أمراض الجهاز المناعي في عجز الجسم عن التَعَرُّف والتَخَلٌّص من النسيج المُنتَبذ.
• الوراثة: وجدت بعض الدراسات أنَّ الإنتباذ البطاني الرحمي يميلُ إلى الإنتشار في العائلات التي لديها تاريخ مع المرض.

يُمكِنُ الإشتباه في الإنتباذ البطاني الرحمي إستنادًا إلى أعراض الحالة كآلام الحوض المُزمنة أو نتائج الفحص البدني. يتبِّعُ بعض الأطباء خُطَّةً تَشخيصِيَّةً تَعتمِدُ على وصف الأدوية المُعالجة للإنتباذ البطاني الرحمي والإنتظار لمُدَّة مُحَدَدَّة. في حال تراجعت الأعراض وخَفَّتْ وطأة الألم، فإنَّ إحتمال الإصابة ببطانة الرحم المهاجرة مُرتفع.

تُستخدَمُ الموجات فوق الصوتية للتحقُّق من وُجود أكياس دَموِيَّة على المبيضين أو شُذوذ في الجهاز التناسلي، لاَ يُمكِّنُ هذا الفحص الطبيب من رُؤية وتشخيص النسيج المُنتبذ في المراحل المُبكِّرة من المرض.

يَلعَبُ الرنين المغناطيسي دورًا أساسيًّا في تشخيص بطانة الرحم المهاجرة حيث يُوفِّرُ معلومات كاملة عن موقع وحجم الإنتباذ البطاني الرحمي قبل العملية الجراحية. في بعض الحالات، قد يُوصي الطبيب بالتنظير البطني وهي طريقة تشخيصية وعلاجية في الوقت ذاته. يُمكن من خلال المنظار رُؤية آفات بطانة الرحم المهاجرة (عُقيدات/ كيسات مبيضية) بشكلٍ مباشر وتحديد مدى إنتشارها. يستطيع الطبيب أيضًا أخذ عيِّنة من الأنسجة الزائدة وإرسالها إلى المختبر للتحليل.

يُمكِنُ تقسيم البطانة الرحمية المهاجرة إلى 3 أنواع.

1. الإنتباذ البطاني الرحمي السطحي (أو البريتوني) الذي يَنمُو على سطح الصفاق الحوضي، وهو النوعُ الأكثر شُيُوعًا.
2. الإنتباذ البطاني الرحمي المبيضي الذي يُؤدِّي إلى تَكَوُّن كيسات مبيضية مَعرُوفَة بإسم الأورام البطانية الرحمية أو أكياس الشوكولاتة.
3. الإنتباذ البطاني الرحمي العميق الذي يَخترِقُ الصفاق بأكثر من 5 مم. قد تَنمُو بطانة الرحم المهاجرة في مُختَلَف أعضاء الحوض. في حالاتٍ نادرة، يُمكِن أن تَصِلَ الآفات إلى مناطق بعيدة عن الحوض.

تحديد مرحلة المرض وسيلةٌ لتقييم الحالة الصحية ووضع خُطَّة العلاج المُناسبة. وفقاً لتصنيف الجمعية الأمريكية للطب التناسلي (ASRM)، تَمُرُّ بطانة الرحم المهاجرة ب 4 مراحل وهي:

1. الحد الأدنى (Minimal).
2. الخفيفة (Mild).
3. المتوسطة (Moderate).
4. الشديدة (Severe).

تَعتَمِدُ طريقة تصنيف الجمعية الأمريكية للطب التناسلي (ASRM) المُعدَّلَة على مجموعة من المعايير، مثل: مَوَاضَع، حجم وعُمق الآفات – وُجود إلتصاقات أو إنسدادات من عَدَمِهِ – المَحوُ الجُزئي أو الكامِل للردبَة (Posterior cul-de-sac). يَتَضَمَّنُ التصنيفُ أيضاً وصفًا لِلَوْنِ آفات الإنتباذ البطاني الرحمي، النسبة المئوية للسطحِ المُصَاب في كلِّ نوع من الآفات، فضلًا عن وصفٍ مُفَصَّل لِأَيِّ ورمٍ بطاني رحمي مبيضي.

وفقًا للمكتبة الوطنية للطب (NLM)، تُعاني 30-50% من النساء المُصابات بالإنتباذ البطاني الرحمي من صُعوبة في الحمل. يُمكن أن ينتشرَ المرض في مَناطِقَ مُختلفة من الجهاز التناسلي الأُنثوِي ويُسبِّبَ، في الحالة الشديدة، تُشَوُّهًا في تشريح الحوض.

قد يُؤدِّي تَضَخُّم العُقَيدات إلى إنسداد قناة فالوب. في هذه الحالة، لن تَتَمكَّن الحيوانات المنوية من الوُصول إلى البويضة كَمَا لا يُمكن للبويضة المُخَصبَّة النُزُول إلى الرحم والإستقرارَ فيه.

عندما تَصِلُ البطانة الرحمية المهاجرة إلى المبيضين، قد تنمو عُقَيدَات أو تتشكَّلُ أكياس مَمْلُوءَة بالسوائل تُعيق عملية الإباضة. هناك أيضاً أدلَّة مُتزايدة على إنخفاض كَمِيَّة وجودة البويضات لدى النساء المُصابات بالإنتباذ البطاني الرحمي.

قد يُسَبِّبُ الإلتهاب الناجم عن بطانة الرحم المهاجرة تَغَيُّرًا في بيئة الحوض يُضعِف الحيوانات المنوية ويُعِيقُ حَرَكَتَهَا، تُشِيرُ الأبحاث كذلك إلى إمكانية حدُوث صُعوبات في إنغراس البُويضة المُلقَّحَة وتَطَوُّر الجنين.

يُمكن للنساء الحوامل المُصابات بالإنتباذ البطاني الرحمي التَمَتُّع بحملٍ طبيعي وصحي حتى نهايته، لكن قد تُواجِه نساءٌ أخريات تجارب صعبة بذات السبب. من مخاطر الحمل مع البطانة الرحمية المهاجرة، نَذكُر: مقدمات الإرتعاج (أو تَسَمُّم الحمل)، الحمل خارج الرحم، المشيمة المنزاحة، الإجهاض التلقائي، الولادة المبكِّرة والإضطرار إلى الولادة القيصرية.

تُرَكِّز علاجات الإنتباذ البطاني الرحمي المُتوفِّرَة على تخفيف الألم، إزالة الآفات، إستئصال (وليس فك) الإلتصاقات، إعادة التشريح إلى حالته الطبيعية وتحسين الخُصوبة. في حال لم تنجح الجراحة في زيادة فُرص الحمل، يُمكن التفكير في التقنيات المُساعدة على الإنجاب (تحفيز الإباضة، التلقيح الإصطناعي داخل الرحم، تجميد البويضات، طفل الأنبوب أو الحقن المجهري). مِنَ المُهِّم أَنْ يَتَمَتَّعَ الطبيب بخبرةٍ واسعة في تشخيص وعلاج بطانة الرحم المُهاجرة، يَجِبُ أَنْ يَكُون أيضًا على دراية بالآثار النفسية والإجتماعية التي قد يُسبِّبُها المَرَضُ في المُصابة بِهِ.

تشملُ طُرُقُ العلاج الرئيسية ما يَلِي:

قد تُساعد مُضاداَّتُ الإلتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)، مثل الإيبوبروفين (Ibuprofen) أو النابروكسين (Naproxen)، في علاج الحالات الخفيفة والمتوسطة من ألم الدورة الشهرية. يَجِبُ التَأكيد على أنَّ هذه الأدوية تَعملُ على تَسكِين الألم فقط، دُونَ أنْ يَكُونَ لها قُدرَة على إبطاء نُمُوِّ آفات الإنتباذ البطاني الرحمي، مِمَّا قد يُعطي المريضة إحساسًا كاذبًا بالأمان.

1. حبوب منع الحمل المُرَكَّبة: تَحتوِي حُبوب منع الحمل المُرَكَّبة على هُرموني الإستروجين (Estrogen) والبروجستين (Progestin). تَسمَحُ حُبوب الدورة المُمتدَّة أو الجُرعات المُستمِرَّة بتقليل دورات الحيض أو إيقافها، مِمَّا قد يُخَفِّفُ من أعراض إنتباذ بطانة الرحم.
2. البروجستين: يَعمَلُ البروجستين (Progestin) على لَجْمِ المحور الوطائي النخامي التناسلي (HPG axis)، وهو مَا يُقلِّلُ مُستَوى الإستروجين (Estrogen) وَيَمنَعُ التبويض لنصف الدورات على الأقل. في مُعظم الحالات، لا يَنْمُو الغشاء المُبَطِّنُ للرحم، مِمَّا قد يُخَفِّفُ من أعراض بطانة الرحم المهاجرة. بالإضافة إلى ذلك، يُساعِدُ البروجستين على كبحِ نشاط بروتينات ماتريكس ميتالوبروتياز (Matrix metalloproteinase) التي تلعبُ دورًا مُهِمًّا في نُمُوِّ الإنتباذ البطاني الرحمي. تُشِيرُ بعضُ النظريات إلى أَنَّ للبروجستين أيضًا تأثيرٌ مُضَّاد لإلتهاب بطانة الرحم. البُروجستين بِمُفردِهِ مُتَوَفِّر بأشكالٍ مُختلِفَة، مِنْهَا: حُبوب، حُقَنْ، غِرسَات (تُزرَع تحت الجِلد بمنطقة أعلى الذراع) أو لوالب هُرمونية (يُجرَى إدخَالُهَا من قِبَل الطبيب إلى داخل الرحم).
3. مُثبِّطات الأروماتاز: تَعمَلُ الأدوية المُثبِّطَة للأروماتاز (Aromatase inhibitors) على تثبيط عمل إنزيم الأروماتاز الذي يُحوِّلُ الأندروجينات إلى كميات صغيرة من هرمون الإستروجين. يُمكن إستعمال مُثبطات الأروماتاز لِكُلٍّ من النساء بعد سن اليأس، أو اللَّواتي تَمَّ كَبْحُ وظيفة المبيضين لديهِنَّ. لِعلاج النساء قبل سن اليأس المُصابات بالإنتباذ البطاني الرحمي، قد يُوصِي الأطباء بأخذِ هذه المُثبطات مع البروجستين أو موانع الحمل الهرمونية.
4. نَاهضات الهُرمون المُطلق لمُوجِّهَة الغُدد التناسليَّة (GnRH): نَاهضات GnRH هي مُشتقَّاتٌ مُنتَجَة صِناعيّاً من هُرمون GnRH وتُحاكِي عَمَلَهُ. تَتَوفَّر هذه الأدوية على شكل بَخَّاخَات أنف أو حُقَنْ، لَا تُصرَفُ إلاَّ بوصفة طِبيَّة. في بداية إستعمالِهَا، تُنتِجُ نَاهضات GnRH طَفْرَةً أوليَّةً مُؤقَّتَة في الهُرمونات المُنشِّطة للوظائِف الجِنسِيَّة. ضَخُّ النَاهضات بإستمرار يُسبُّبُ تَسَارُع المُقاومة لِهُرمون GnRH نتيجة نُقص إستجابة المُستقبلات الخاصَّة بهِ، مَا يُؤَدِّي إلى تثبيط تخليق هُرْمُونَيْ LH و FSH في الغدَّة النخامية، وبالتالي تقليل مُستوى هرمون الإستروجين (Estrogen) الذي تَعتَمِدُ آفات بطانة الرحم المهاجرة عليهِ بشكلٍ كبير في نُموها.
   بالإضافة إلى إيقاف النمو، تُساعد ناهضات GnRH على تحفيز عملية موت الخلايا المُبَرمَج (Apoptosis) في خلايا بطانة الرحم المهاجرة، هذا يؤدي إلى إنكماش حجم الآفات تدريجيًّا. تعمل ناهضات GnRH أيضًا على تقليل الإلتهاب المُصاحب للإنتباذ البطاني الرحمي، مِمَّا يُساهم في تخفيف الألم وتحسين الأعراض.
   تضعُ نَاهضات GnRH جَسَدَ المريضة في حالة إنقطاع الطمث الإصطناعي المُؤقَّت القابل للعكس، مُعظَمُ الآثار الجانِبيَّة مُشابهة لِمَا تُعانيه النساء في سن اليأس. نَاهضات GnRH ليست علاجًا دائمًا، ولا تُستخدَم أكثر من 6 أشهر في كثير من الأحيان. يُمكن أَنْ يُؤدِّي العلاج على المدى الطويل إلى إنخفاض كثافة العظام، جفاف المهبل، الهبَّات السَّاخِنة وتَقَلُّبَات المزاج. يُمكن الحَدُّ من هذه الآثاربتناول جُرعة مُنخفِضة من الإستروجين (Estrogen) أو البروجستين (Progestin) مع نَاهضات الهُرمون المُطلق لمُوجِّهَة الغُدد التناسليَّة (GnRH). تَعودُ الدورة الشهرية والقُدرة على حدوث حمل عند التوقف عن تناول الدواء. لكن، قد تعود أيضًا أعراض الإنتباذ البطاني الرحمي (يعودُ الجسم لإنتاج هرمون الإستروجين بشكلٍ طبيعي). ولذلك، قد يتكرر العلاج حسب الحاجة.
5. مُضَادَّاتُ الهُرمون المُطلق لمُوجِّهَة الغُدد التناسليَّة (GnRH): تُقلِّلُ هذه الأدوية أيضًا من مُستوى الإستروجين، لَكِن بشكلٍ أسرَعْ. بَدَلاً مِن إغراقِ الغُدَّة النُخامِيَّة بهرمون GnRH، تقومُ المضادَّاتُ بِحَجْبِ مُستقبلات هرمون GnRH المُتواجِدَة في الغُدَّة النُخاميَّة، مَا يُؤَدِّي إلى تثبيطٍ فَوْرِي لِشَلَّالِ الإشاراتِ المُؤدِّيَة إلى إنتاج الإستروجين. بالإضافة إلى تثبيط نمو الأنسجة المهاجرة، تُساعد مُضَادَّاتُ GnRH على تقليص حجم الآفات وتقليل الإلتهاب المُصاحب لها، مِمَّا يُساهم في تخفيف الألم وتحسين الأعراض.
   يُمكن إستخدام مُضَادَّاتُ GnRH لمُدَّةٍ تصل إلى عامين. بشكلٍ عام، الآثار الجانبية لمُضَادَّاتُ GnRH مُشابهة لنَاهضات GnRH، ولكن أقل شدَّة. يُمكن الحَدُّ من هذه الآثار بِتَنَاوُل جُرعة قليلة من الإستروجين (Estrogen) أو البروجستين (Progestin) مع مُضَادَّاتِ الهُرمون المُطلق لمُوجِّهَة الغُدد التناسليَّة (GnRH).
   قَدْ تَكُونُ مُضَادَّاتُ GnRH أكثر أمانًا من نَاهضات GnRH، بِحَسْبِ المكتبة الوطنية للطب (NLM)، تمَّ تصنيف الآثار الجانبية لِمُضَادَّاتُ GnRH المُبَلَّغ عنها من خفيفة إلى مُعتدلة، وإنقطع أقل من 1% من المريضات عن إستعمال الدواء بسبب الآثار الضَارَّة. مُضَادَّاتُ GnRH مُتَوَفِّرَة منذ عام 2018 على شَكْلِ حُبوب تُؤخذ يَومِيًّا عن طريق الفم، لَا تُصرَفُ إلاَّ بوصفةٍ طِبيَّة. على غرار نَاهضات GnRH، تَعودُ الدورة الشهرية والقُدرة على حدوث حمل عند التوقف عن تناول مُضَادَّاتُ GnRH. لكن، قد تعود أيضًا أعراض بطانة الرحم المهاجرة (يعودُ الجسم لإنتاج هرمون الإستروجين بشكلٍ طبيعي). ولذلك، قد يتكرر العلاج حسب الحاجة.
   تُستخدَمُ ناهضات أو مُضَادَّاتُ الهُرمون المُطلق لمُوجِّهَة الغُدد التناسليَّة (GnRH) قبل الجراحة لتقليص حجم الآفات وتسهيل عملية إزالتها. المزيد من العلاج الهرموني بعد الجراحة قد يُفيد في تأخير نكس المرض أو الوقاية منه.

من الضروري اللُجوء إلى الجراحة عند وُجود ورم بطاني رحمي، فشل العلاجات السابقة في التخفيف من أعراض الإنتباذ البطاني الرحمي، تَكَوُّن إلتصاقات، حُدوث تَشَوُّه في تشريح الحوض، إصابة المثانة أو الأمعاء،.. يُمكِنُ للجراحة أيضًا تَحسِين الخُصوبة وزِيادة فُرص الحمل.

تُستَطَبُّ المُعالجة الجذريَّة للحالات الشديدة فقط، ويتم فيها إستئصال الرحم، إستِئصال البُوق والمَبِيض ثُنائِي الجَانِب، إزالة جميع آفات الصفاق، تسليخ جميع الإلتصاقات، وعادةً ما يَقومُ الأطباء أيضًا بإستئصال الزائدة الدودية. يُمكن أن تَشمَلَ التدخلات الجراحية العديد من الأعضاء، لذلك قد يَتَطلَّب هذا النوع من العلاج فريقًا طبيًّا مُتعدِّدَ الإختصاصات. بعد الجراحة الجذرية، لَنْ تَكُونَ المرأة قادرة على الإنجاب. ينبغي إعلام المريضة بالمخاطر المُتَرَتِّبَة من العلاج، وكذلك حاجتها لتعويض الهرمونات الستيرويدية المبيضية بعد الخُضُوع للجراحة. بِحَسْبِ موقع WebMD، تَصِلُ نِسبَة نكس المرض بعد الجراحة الجذرية إلى 15%، وعادةً ما يَحْدُثُ ذلك في الأمعاء.

في الجراحة المُحَافِظَة على الخُصوبة، يَستخدِمُ الأطباء غالباً تقنية تنظير البطن طفيفة التَوَغُّل لإزالة أكبر قدر مُمكن من الآفات دُونَ إحداث ضرر بالأعضاء التناسلية اللاَّزمة للحمل. يَتَضَمَّنُ الإجراء الجراحي عادةً تطبيق الليزر CO2 أو التخثير الكهربائي على جميع العُقيدات، إستئصال جميع الإلتصاقات وإستعادة التشريح الطبيعي للحوض. أمَّا الورم البطاني الرحمي الذي يَزِيدُ قُطرُهُ عن 3 سم، فَهو لا يُشفَى إلاَّ بالإستئصال الجراحي، من المُهِمِّ حماية أنسجة المبيض السليمة وعدم إتلافها أثناء إزالة الكيسة المبيضيَّة. في بعض الحالات، يُظطَرُّ الطبيب إلى إستئصال الورم البطاني الرحمي والمبيض معاً. يَجِبُ الحفاظُ على الرحم لِأنَّهُ حتى إذا تمَّ إستئصالُ كلا المبيضين يُمْكِنُ تحقيق الحمل بعد تجميد البويضات. تَصِلُ نسبة النكس بعد الجراحة المُحافِظة إلى 40%.

للمزيد من المعلومات حول الإنتباذ البطاني الرحمي (أو بطانة الرحم المهاجرة)، يُمكن التواصل مباشرة مع الدكتور إسكندر بن علية عبر الجوال، فايبر أو واتساب.

إقرأ أيضًا: فشل المبيض المبكر (أو قصور المبيض الأولي) – موقع واب الدكتور إسكندر بن علية.